Comune di San Martino in Strada

Provincia di Lodi

Istanza per l’acquisizione di dati contenuti nel registro comunale delle dichiarazioni anticipate di trattamento sanitario (DAT) Approvato con Deliberazione del Consiglio Comunale n. 31 del 29/10/2019.

Lì, ....../....../............

All’ufficiale dello stato civile responsabile della tenuta del registro comunale del Comune di San Martino in Strada

Il/la sottoscritto/a ……………………………… nato/a a …………………………………… il ....../....../............, residente nel comune di …………………………………… in via ……………………………..………….………… (tel. ………………………………………………………),

in qualità di:

 medesimo interessato

 medico di famiglia del dichiarante

 medico curante del dichiarante

 fiduciario/a

 notaio che ha rogato l'atto

 erede

chiede:

 Di poter acquisire copia semplice della istanza di registrazione

 Di poter acquisire copia delle DAT

a nome di:

………………………………………………………………………………….……………………………...……………

per i seguenti motivi …………………………………………………………………………………………………....

………………...……………………………………………………………………………………………………………

………………...……………………………………………………………………………………………………………

………………...……………………………………………………………………………………………………………

In fede

.……………………………………………

Allego copia di un documento di identità.

INFORMATIVA PRIVACY (Reg.UE 2016/679 e D.Lgs.196/2003, così come modificato ed integrato dal D.Lgs.101/2018)

Tutti i dati personali sono trattati in conformità alle vigenti informative in materia di privacy, per il perseguimento delle finalità istituzionali del Comune, per la corretta gestione dei rapporti con l’interessato e connessi obblighi di legge. I dati possono essere trattati da soggetti autorizzati ed istruiti o da soggetti pubblici e privati che per legge o regolamento sono tenuti o possono conoscerli. I dati saranno conservati per tempi compatibili con la finalità della raccolta e connessi obblighi di legge. Gli interessati possono esercitare tutti i diritti di cui agli art.15-21 del Reg.UE 2016/679, contattando il Titolare o il DPO. Informativa completa e riferimenti disponibili su: comune.sanmartinoinstrada.lo.it